• Isabella Cristina Alves da Silva

Plano de saúde pode limitar tratamento prescrito por médico?


Plano de saúde pode limitar tratamento prescrito por médico?

Contratar um plano de saúde significa para muitas pessoas ter a tranquilidade de usufruir de um atendimento médico de qualidade a qualquer momento. Infelizmente, alguns consumidores podem ser surpreendidos quando o plano limita ou não autoriza determinados tratamentos prescritos pelo médico.


Essa situação é comum e aconteceu recentemente em São Paulo com um paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), onde o plano de saúde do qual é beneficiário, se negou a custear os tratamentos indicados, alegando que no contrato não há previsão para cobertura nos moldes postulados.


Somente após ingressar com uma ação judicial o paciente pôde obter o tratamento, conseguindo resguardar o seu direito antes mesmo do término do processo, por meio do provimento de uma tutela de urgência, onde o juiz determinou que o plano de saúde promovesse o custeio integral de tais tratamentos indicados pelo médico.


Para a juíza Bianca Ruffolo Chojniak, da 6ª vara Cível de Santo André – SP, havendo indicação expressa, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento necessário, na frequência e forma prescritas, sob o argumento de desconformidade com as limitações do rol de procedimentos da ANS. Assim, o plano de saúde tem a obrigação de autorizar os tratamentos terapêuticos indicados pelo médico, devendo arcar com todos os custos.


O plano de saúde recorreu, mas o desembargador José Luiz Mônaco da Silva, da 5ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, manteve a decisão que o condenou a autorizar e arcar com o custo integral, pois se o tratamento da doença está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável que haja limitação do uso de tratamentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde do paciente com a referida patologia.


O desembargador ressaltou ainda que cabe ao médico especialista eleger qual o tratamento mais conveniente para a cura do paciente, e não à seguradora, concluindo que é abusiva a recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar, devidamente prescrito por médico especializado.


Esse entendimento também é aplicado para casos mais graves, principalmente quando há necessidade de internação sendo que o plano de saúde não pode estipular limite de dias de internação, mesmo em leitos de alta tecnologia, como Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e Centro de Tratamento Intensivo (CTI), pois a lei n.º 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde a internação sem prazo, cabendo somente ao médico determinar o tempo necessário.


Sendo assim, fique atento! O plano de saúde não pode negar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Excepcionalmente, em casos muito específicos onde o procedimento também não constar na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, a operadora do plano de saúde deve oferecer tratamento similar com eficácia comprovada, inequivocamente adequada ao paciente. O que o plano jamais poderá fazer é deixar o paciente desassistido.


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Fonte:


Plano de saúde não deve custear procedimento fora do rol da ANS, decide STJ. Site Migalhas. Publicado em 10 de dezembro de 2019. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/316826/plano-de-saude-nao-deve-custear-procedimento-fora-do-rol-da-ans-decide-stj Acesso em: 13/02/2020.


Seguradora deve cobrir tratamento não previsto no rol da ANS. Site Migalhas. Publicado em 23 de janeiro de 2020. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/318924/seguradora-deve-cobrir-tratamento-nao-previsto-no-rol-da-ans Acesso em: 13/02/2020.


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