Plano de saúde pode limitar tratamento prescrito por médico?

Contratar um plano de saúde significa para muitas pessoas ter a tranquilidade de usufruir de um atendimento médico de qualidade a qualquer momento. Infelizmente, alguns consumidores podem ser surpreendidos quando o plano limita ou não autoriza determinados tratamentos prescritos pelo médico.

Essa situação é comum e aconteceu recentemente em São Paulo com um paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), onde o plano de saúde do qual é beneficiário, se negou a custear os tratamentos indicados, alegando que no contrato não há previsão para cobertura nos moldes postulados.

Somente após ingressar com uma ação judicial o paciente pôde obter o tratamento, conseguindo resguardar o seu direito antes mesmo do término do processo, por meio do provimento de uma tutela de urgência, onde o juiz determinou que o plano de saúde promovesse o custeio integral de tais tratamentos indicados pelo médico.

Para a juíza Bianca Ruffolo Chojniak, da 6ª vara Cível de Santo André – SP, havendo indicação expressa, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento necessário, na frequência e forma prescritas, sob o argumento de desconformidade com as limitações do rol de procedimentos da ANS. Assim, o plano de saúde tem a obrigação de autorizar os tratamentos terapêuticos indicados pelo médico, devendo arcar com todos os custos.

O plano de saúde recorreu, mas o desembargador José Luiz Mônaco da Silva, da 5ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, manteve a decisão que o condenou a autorizar e arcar com o custo integral, pois se o tratamento da doença está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável que haja limitação do uso de tratamentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde do paciente com a referida patologia.

O desembargador ressaltou ainda que cabe ao médico especialista eleger qual o tratamento mais conveniente para a cura do paciente, e não à seguradora, concluindo que é abusiva a recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar, devidamente prescrito por médico especializado.

Esse entendimento também é aplicado para casos mais graves, principalmente quando há necessidade de internação sendo que o plano de saúde não pode estipular limite de dias de internação, mesmo em leitos de alta tecnologia, como Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e Centro de Tratamento Intensivo (CTI), pois a lei n.º 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde a internação sem prazo, cabendo somente ao médico determinar o tempo necessário.

Sendo assim, fique atento! O plano de saúde não pode negar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Excepcionalmente, em casos muito específicos onde o procedimento também não constar na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, a operadora do plano de saúde deve oferecer tratamento similar com eficácia comprovada, inequivocamente adequada ao paciente. O que o plano jamais poderá fazer é deixar o paciente desassistido.

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Fonte:

Plano de saúde não deve custear procedimento fora do rol da ANS, decide STJ. Site Migalhas. Publicado em 10 de dezembro de 2019. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/316826/plano-de-saude-nao-deve-custear-procedimento-fora-do-rol-da-ans-decide-stj Acesso em: 13/02/2020.

Seguradora deve cobrir tratamento não previsto no rol da ANS. Site Migalhas. Publicado em 23 de janeiro de 2020. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/318924/seguradora-deve-cobrir-tratamento-nao-previsto-no-rol-da-ans Acesso em: 13/02/2020.