Plano de saúde é condenado por não indicar médico especialista

De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 47,22 milhões de brasileiros possuem planos de saúde. Embora os custos sejam altos, muitos preferem ter essa despesa buscando um atendimento de qualidade e que possibilite cuidar da saúde de forma mais célere e eficaz, já que, infelizmente, nossa saúde pública é bastante precária.

Mas, o que fazer quando o plano de saúde não disponibiliza um médico credenciado especializado em determinada área em que o paciente necessite?

Para ilustrar o caso, recentemente uma paciente vivenciou essa situação quando precisou urgentemente de uma cirurgia ocular e não havia médico credenciado pelo seu plano de saúde que realizasse tal procedimento, vindo a sofrer significativa perda de sua visão por não ter sido operada logo que foi diagnosticada a moléstia, o que poderia evitar a perda progressiva da visão.

Ela precisou ingressar com uma ação judicial pleiteando a condenação do plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, sendo deferida a tutela antecipada determinando que a ré autorizasse a realização da cirurgia indicada pelo médico em sua rede credenciada, ou no caso de ausência de médico credenciado para realização do procedimento, que custeasse todo o procedimento cirúrgico com o médico indicado pela consumidora, além do pagamento de indenização por dano moral, uma vez que necessitou de cirurgia ocular de emergência e somente pôde realizar o procedimento após ajuizar a presente ação.

Na sentença, o Juiz condenou o réu ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por dano moral, bem como a ressarcir à autora as despesas por ela realizadas para custear um médico particular no valor de R$ 1.150,00.

O plano de saúde recorreu, mas a sentença foi mantida em favor da consumidora. De acordo com o relator do caso, desembargador Wagner Cinelli, “a saúde e a vida são os bens jurídicos mais valiosos constitucionalmente tutelados, e a negativa de atendimento imprescindível ao paciente configura verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana”.

Segundo o desembargador, “ao aderir aos serviços oferecidos pela ré, os quais são prestados mediante remuneração, a autora objetivou a cobertura das despesas necessárias e a pronta realização dos procedimentos que se fizerem necessários à sua saúde e sua vida.” E complementou: “Desta forma, impõe-se reconhecer aplicável à hipótese a Súmula 209 deste Tribunal de Justiça: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial”.

Para o desembargador, “a angústia da autora em ter de recorrer ao Poder Judiciário para ver garantido o seu direito à realização de procedimento necessário à melhoria de sua saúde configura dano moral indenizável”, uma vez que a situação “ultrapassou os limites do mero dissabor”.

Em conformidade com essa decisão estão as disposições da ANS e o entendimento dos demais tribunais. Assim, não havendo médico credenciado e/ou cooperado pela operadora de plano de saúde com a expertise necessária para o atendimento da demanda do beneficiário, há responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear os honorários do profissional médico não cooperado e/ou credenciado eleito pelo paciente, assim como as demais despesas inerentes a este atendimento na hipótese de não haver disponibilidade também de demais prestadores de assistência à saúde credenciados e/ou cooperados junto a operadora (hospitais, clínicas de exames complementares, etc).

Para garantir que o paciente tenha acesso rápido ao procedimento necessário para tratar sua doença é recomendado ingressar com ação judicial pleiteando uma liminar que determine a realização imediata do procedimento pelo plano de saúde, como ocorreu no caso acima.

Na ação judicial é possível pedir, inclusive, indenização por danos morais, já que o Poder Judiciário entende que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.

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Processo: 0011067-77.2016.8.19.0007

Fonte:

Confira o número atualizado de usuários de planos de saúde no Brasil. Site Setor Saúde. Publicado em 14 de janeiro de 2019. Disponível em: https://setorsaude.com.br/confira-o-numero-atualizado-de-usuarios-de-planos-de-saude-no-brasil/ Acesso em: 08/08/2019.

DITTRICH, VINÍCIUS. Da obrigação das operadoras de planos de saúde em custear honorários médicos particulares na ausência de médico especialista credenciado na área de cobertura. Site Jus Brasil. Disponível em: https://vndittrich.jusbrasil.com.br/artigos/294022994/da-obrigacao-das-operadoras-de-planos-de-saude-em-custear-honorarios-medicos-particulares-na-ausencia-de-medico-especialista-credenciado-na-area-de-cobertura Acesso em: 08/08/2019.