PLANO DE SAÚDE COBRE TRATAMENTO PARA PACIENTE COM LIPEDEMA: DECISÃO JUDICIAL REFORÇA PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR

PLANO COBRE TATAMENTO PARA LIPEDEMA: Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) reforça a proteção dos beneficiários de planos de saúde diante de negativas de cobertura de tratamentos prescritos por profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente. A 8ª Câmara Cível Especializada determinou que uma operadora custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para uma paciente diagnosticada com lipedema, abrangendo acompanhamento com angiologista, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo/psiquiatra.

O caso envolveu um contrato de plano de saúde celebrado em 1991, anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, e que não havia sido adaptado ao novo regime legal. A operadora sustentava que, por essa razão, não estaria obrigada a custear o tratamento. O argumento, contudo, não foi acolhido pelo TJPE.

É importante destacar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 123 da Repercussão Geral, firmou entendimento de que a Lei nº 9.656/1998 não se aplica automaticamente aos contratos antigos que não foram adaptados ao seu regime. Isso, entretanto, não significa que a operadora possa simplesmente negar qualquer tratamento ao beneficiário.

No caso analisado pelo TJPE, o ponto central foi justamente esse. Embora o contrato fosse anterior à Lei dos Planos de Saúde, o lipedema não estava expressamente excluído das condições originalmente pactuadas. Dessa forma, segundo o entendimento adotado no julgamento, a obrigação de cobertura decorreu do próprio contrato e da relação consumerista existente entre as partes, e não da aplicação automática da Lei nº 9.656/1998.

A decisão também afastou a tentativa da operadora de enquadrar o tratamento prescrito em uma cláusula contratual de exclusão referente a “reabilitações em geral”. O relator, desembargador Airton Mozart Valadares Pires, destacou que reabilitação pressupõe a recuperação de uma sequela já instalada, enquanto as terapias indicadas no caso tinham como finalidade o tratamento e o controle de uma doença crônica e progressiva.

Outro aspecto relevante da decisão diz respeito à abrangência do tratamento. A paciente havia recebido uma prescrição médica de um protocolo terapêutico multidisciplinar, composto por diferentes especialidades. Embora a sentença de primeiro grau tivesse determinado apenas parte do tratamento, o TJPE reconheceu que o protocolo deveria ser considerado em sua integralidade, incluindo o acompanhamento por angiologista e psicólogo/psiquiatra.

Esse entendimento prestigia a autonomia técnica do médico assistente. Em outras palavras, uma vez demonstrada a necessidade de determinado tratamento por meio de prescrição ou laudo médico, não cabe à operadora substituir o profissional responsável pelo acompanhamento do paciente para decidir, de forma unilateral, quais etapas do tratamento são ou não necessárias. No caso concreto, o Tribunal considerou que todas as especialidades indicadas integravam um único protocolo terapêutico.

A questão ganha ainda maior relevância quando se observa que a paciente não encontrou, na rede credenciada, estabelecimento apto a realizar adequadamente os procedimentos prescritos. Nessa situação, o TJPE afastou os limites contratuais de reembolso, determinando o custeio direto do tratamento pela operadora ou, caso a beneficiária tivesse de realizar o pagamento, o reembolso integral das despesas.

A distinção é importante. Quando existe rede credenciada adequada e o beneficiário opta, por sua própria iniciativa, por realizar o tratamento na rede particular, podem ser aplicados os limites contratuais de reembolso. Entretanto, quando a própria operadora não disponibiliza profissional ou estabelecimento habilitado para a realização do tratamento indicado, não seria razoável transferir ao consumidor o ônus financeiro decorrente da deficiência da rede assistencial. No caso julgado, foi exatamente essa a situação reconhecida pelo Tribunal.

A decisão também demonstra a importância da documentação médica em demandas envolvendo planos de saúde. Prescrição médica detalhada, relatório clínico, diagnóstico, justificativa da necessidade do tratamento e indicação das especialidades envolvidas são elementos fundamentais para demonstrar que não se trata de uma escolha pessoal do consumidor, mas de uma conduta terapêutica necessária ao tratamento da enfermidade.

Para o consumidor que enfrenta uma negativa do plano de saúde, também é recomendável formalizar a solicitação perante a operadora e guardar protocolos, mensagens, e-mails, negativas por escrito e demais documentos relacionados ao atendimento. No processo analisado pelo TJPE, inclusive, a existência de documento produzido pela própria operadora foi suficiente para demonstrar a recusa administrativa, afastando a alegação de ausência de interesse de agir.

Outro ponto merece atenção: o TJPE afastou a indenização por danos morais que havia sido fixada em R$ 5 mil na primeira instância. A conclusão está alinhada ao recente Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a simples negativa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido. Para que haja indenização, é necessária a demonstração de circunstâncias adicionais capazes de evidenciar efetivo abalo que ultrapasse o mero dissabor.

Isso não significa, contudo, que danos morais estejam definitivamente afastados em todas as situações de negativa de cobertura. O próprio entendimento do STJ exige a análise das circunstâncias concretas. A gravidade da enfermidade, a urgência do tratamento, os riscos decorrentes da demora, as consequências da negativa e eventual agravamento do quadro podem ser relevantes para a demonstração do efetivo dano extrapatrimonial.

Sob a perspectiva do Direito do Consumidor, a decisão do TJPE reforça uma premissa essencial: a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde deve ser analisada à luz da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da proteção da parte vulnerável. A existência de uma cláusula contratual ou de uma interpretação administrativa da operadora não pode ser utilizada de maneira automática para impedir o acesso do consumidor ao tratamento efetivamente necessário, especialmente quando a própria cobertura da enfermidade não foi expressamente excluída.

O caso também evidencia que a análise de uma negativa de cobertura deve ser individualizada. Não basta verificar se determinado procedimento aparece ou não de forma literal em uma lista administrativa. É necessário examinar o contrato, a natureza da doença, a indicação médica, a finalidade do procedimento, a existência de exclusão contratual válida e efetiva e a disponibilidade de profissionais capacitados na rede credenciada.

Assim, a decisão do TJPE representa importante precedente para pacientes diagnosticados com lipedema que tenham recebido indicação médica de tratamento multidisciplinar e enfrentem resistência injustificada por parte de seus planos de saúde. Embora cada caso dependa das particularidades do contrato e da documentação médica apresentada, o julgamento demonstra que a operadora não pode fragmentar arbitrariamente um protocolo terapêutico único nem transferir ao consumidor os custos decorrentes da inexistência de rede credenciada apta.

Para o consumidor, portanto, diante de uma negativa de cobertura, é fundamental buscar orientação jurídica individualizada, reunir toda a documentação médica e contratual e registrar formalmente a negativa da operadora. A análise cuidadosa desses elementos poderá demonstrar se existe fundamento para exigir judicialmente o custeio do tratamento indicado.

Referências

MIGALHAS. TJ/PE: Plano deverá cobrir tratamento multidisciplinar para lipedema. Migalhas, 15 ago. 2026. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/462030/tj-pe-plano-devera-cobrir-tratamento-multidisciplinar-para-lipedema