NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA POR PLANO DE SAÚDE DURANTE A CARÊNCIA É ABUSIVA E GERA INDENIZAÇÃO

A recusa de cobertura por plano de saúde em situações de urgência e emergência continua sendo uma das principais causas de judicialização na área do Direito da Saúde. Embora as operadoras frequentemente aleguem a existência de período de carência, a lei a estabelece limites claros para essa restrição, especialmente quando há risco à vida ou possibilidade de lesão irreparável ao paciente.

Recentemente, a 7ª Vara Cível Regional II de Santo Amaro, em São Paulo, reconheceu a abusividade da negativa de atendimento prestada por uma operadora de plano de saúde a uma paciente de 76 anos. No mesmo dia em que contratou o plano, a idosa apresentou um grave quadro clínico, sendo diagnosticada com choque séptico, encefalopatia urêmica, hipercalemia grave e lesão renal aguda sobre doença renal crônica. Diante da necessidade imediata de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e realização de hemodiálise, a operadora recusou a cobertura sob a justificativa de que o contrato ainda se encontrava em período de carência, orientando a família a buscar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Ao analisar o caso, o Magistrado entendeu que a conduta da operadora violou o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os contratos de assistência à saúde possuem natureza de relação de consumo e devem observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável. A simples existência de cláusula contratual de carência não autoriza a negativa de cobertura quando o beneficiário necessita de atendimento emergencial para preservar sua vida ou evitar dano irreversível à sua saúde.

A decisão também encontra respaldo na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. O artigo 12, inciso V, alínea "c", da referida norma estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de apenas 24 horas contadas da contratação do plano. Superado esse período, a operadora não pode se recusar a prestar atendimento sob pena de prática abusiva.

Além da legislação, a jurisprudência consolidada reforça esse entendimento. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que a cláusula contratual de carência não prevalece diante de situações de urgência ou emergência quando já transcorrido o prazo legal de 24 horas. No mesmo sentido, a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência quando caracterizado o risco imediato à vida ou à integridade física do paciente.

Na sentença, o juiz destacou que a orientação para que a família aguardasse atendimento pelo SUS, mesmo diante de um quadro clínico gravíssimo, extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde. Por esse motivo, além de determinar que a operadora custeasse integralmente o tratamento e reembolsasse todas as despesas hospitalares suportadas pela família, fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A decisão reafirma um importante entendimento dos tribunais brasileiros: a proteção à vida e à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. Nenhum consumidor pode ser privado de atendimento médico de urgência por questões meramente administrativas ou financeiras, sobretudo quando a demora no tratamento pode resultar em agravamento do quadro clínico ou até mesmo em óbito.

Diante de uma negativa indevida de cobertura, é fundamental que o beneficiário reúna documentos como o contrato do plano de saúde, relatório médico detalhado, exames, comprovantes das despesas eventualmente realizadas e o registro da negativa da operadora. Com esses elementos, é possível buscar judicialmente a garantia do tratamento e, quando caracterizado o sofrimento decorrente da recusa injustificada, também pleitear indenização por danos morais.

Referências

CONSULTOR JURÍDICO (ConJur). Carência de plano de saúde não pode impedir atendimento emergencial, decide juiz. São Paulo, 17 jul. 2026. Disponível em: https://www.conjur.com.br. Acesso em: 6 ago. 2026.